촉탁의사 진료 동의서

노인복지법 시행규칙 별표5(제22조제2항 관련)에 의해 촉탁의사 또는 촉탁 의료기관 의사는 입소 어르신의 건강상태를 확인하고 건강상태가 악화된 입소 어르신에 대하여 적절한 의료서비스를 제공하는 촉탁의사 진료에 동의합니다. 또한, 이에 따른 촉탁의 진료서비스의 본인부담금(초진찰료, 재진찰료 비용)이 발생될 경우, 추가 부담금을 부담하겠습니다.

□ 상기 내용에 동의함

□ 상기 내용에 동의하지 않음

( 단, 동의하지 않을 경우, 촉탁의 의료서비스가 제공되지 않음)

20    년     월    일

입 소 자 :

생년월일 :

본인 또는 보호자 서명 :               (서명 또는 인)

통도사자비원 요양원장 귀 하